KOPERASI ………………………………..
Alamat : …………………………………………...............................
Nomor :
Lampiran : 1 (satu) berkas
Perihal : Permohonan Pengesahan
Akta
Pendirian Koperasi
Kepada Yth:
Menteri Negara Koperasi dan UMKM Republik
Indonesia
Di
Jakarta
Dengan
hormat,
Bersama
ini kami mengajukan permohonan agar Koperasi ……………………….. dicatat dan
mendapatkan pengesahan Akta Pendirian/Badan Hukum sesuai dengan ketentuan
peraturan perundang-undangan yang berlaku, bersama ini kami lampirkan:
1. Dua rangkap akta pendirian …………………………….
Yang dibuat oleh Notaris Pembuat Akta Koperasi.
2.
Berita acara rapat pembentukan …………………………………
3.
Surat
4.
Rencana Kerja selama satu tahun
5. Rencana kegiatan usaha koperasi selama
tiga tahun
6.
Susunan Pengurus dan Pengawas
7.
Daftar Riwayat Hidup Pengurus
dan Pengawas
8.
Daftar hadir rapat pembentukan
9.
Fotocopy KTP dari para pendiri
10.
Surat
11.
Daftar Sarana dan Prasarana
12.
Neraca Awal
13.
Permohonan izin Usaha Simpan
Pinjam
Demikian
agar menjadi maklum dan terima kasih.
..............................................
Ketua Sekretaris
(……………..…………………..) (……………………………….)
BERITA ACARA RAPAT ANGGOTA
PENDIRIAN ……………………………
Nomor: …………………….
Pada hari ini, ………………………… Tanggal ………………………. (………………………………………)
Pukul ……… WIB (………………………… Waktu
Indonesia Barat).
Bertempat di ……………………., …………………., Kabupaten Kulonprogo
telah diadakan Rapat Anggota Pendirian Koperasi
………………………. berdudukan di ………………….., …………………., Kabupaten Kulonprogo untuk
selanjutnya disebut Koperasi.
Tuan …………………… yang dipilih peserta Rapat untuk
bertindak selaku Ketua Rapat, membuka Rapat Anggota dan memberitahukan:
-
Bahwa
dalam Rapat Anggota ini telah hadir atau diwakili oleh sebanyak ……… (………………………………) orang yang menyatakan menjadi anggota Koperasi.
-
Bahwa
agenda Rapat Pendirian Koperasi ini adalah:
1.
Membahas Anggaran Dasar
Koperasi.
2.
Menentukan orang-orang yang
duduk dalam kepengurusan dan diberi kuasa untuk menandatangani Anggaran Dasar
dan Pengajuan Pengesahan Akta Pendirian Koperasi.
-
Bahwa karena acara rapat
anggota ini telah diketahui oleh para peserta rapat yang hadir, maka pimpinan
rapat mengusulkannya dan rapat dengan suara bulat secara musyawarah untuk
mufakat memutuskan:
1.
Menyetujui Anggaran dasar
Koperasi.
2.
Menyetujui orang-orang yang
duduk dalam kepengurusan dan diberi kuasa untuk menandatangani Anggaran Dasar
dan Pengajuan Pengesahan Akta Pendirian Koperasi.
Oleh
karena itu tidak ada lagi yang
dibicarakan atau minta berbicara, maka Ketua Rapat menutup Rapat pada pukul ………….WIB
(……………………..Waktu Indonesia Barat).
Dari
segala sesuatu yang tersebut terdahulu, maka dibuatlah risalah Rapat ini untuk
dapat dipergunakan sebagaimana mestinya.
…………………..,………………………….
Kuasa
Pendiri,
Rapat
Pendirian ……………………………
1.
……………………….. Ketua ……………......................
2.
……………………….. Sekretaris ………………………….
3.
………………………. Bendahara ………………………….
RENCANA KEGIATAN USAHA
……………………………………………
No
|
Uraian
|
Tahun 2014
(Rp)
|
Tahun 2015
(Rp)
|
Tahun 2016
(Rp)
|
1
2
3
|
Pendapatan
Bunga
Penjualan
Barang
Administrasi
Jasa lain –
lain
Jumlah pendapatan
Pengeluaran
Transportasi
Gaji/honor
Rapat-rapat
Administrasi
Lain-lain
Jumlah
beban operasional
Sisa Hasil Usaha
|
………….., ………………………..
Rapat Pendirian Koperasi,
Ketua Bendahara
(………………………………) (……………………………….)
MODAL AWAL KEGIATAN
………………………………………….
Simpanan Pokok : Rp...........................................
Simpanan Wajib : Rp...........................................
Donasi/Hibah : Rp...........................................
Jumlah Modal :
Rp...........................................
…………………, …………………
Ketua Bendahara
( ................................... ) (................................)
NERACA AWAL
KOPERASI…………………….
Per………………………………………
No
|
Uraian
|
Jumlah
|
No
|
Uraian
|
Jumlah
|
HARTA LANCAR
|
HUTANG LANCAR
|
||||
1
|
Kas
|
Rp ……..
|
5
|
Simpanan
Sukarela
|
Rp ……..
|
2
|
Bank
|
Rp ……..
|
|||
3
|
Piutang
|
Rp ……..
|
|||
4
|
Biaya
dibayar dimuka
|
Rp ……..
|
|||
Jumlah
Hutang Lancar
|
Rp ……..
|
||||
MODAL
SENDIRI
|
|||||
6
|
Simpanan
pokok
|
Rp ……..
|
|||
7
|
Simpanan
Wajib
|
Rp ……..
|
|||
8
|
Hibah/
Donasi
|
Rp ……..
|
|||
Jumlah
Modal Sendiri
|
Rp ……..
|
||||
Jumlah
|
Rp ……..
|
Jumlah
|
Rp ……..
|
Ketua Bendahara
(………………………………….) (……………………………)
SUSUNAN PENGURUS DAN
PENGAWAS
…………………………………………………
1.
Pengurus
Ketua : 1. ..............................................
2. .............................................
Sekretaris : 1. .............................................
2. .............................................
Bendahara : ................................................
2.
Pengawas
Ketua : ...............................................
Anggota : 1. ...........................................
2. ...........................................
Ketua Sekretaris
( ......................................... ) ( ....................................
)
DAFTAR HADIR
RAPAT PEMBENTUKAN KOPERASI
Hari, Tanggal :
Tempat :
NO
|
NAMA
|
ALAMAT |
TANDA TANGAN
|
1
|
1………
|
||
2
|
2……….
|
||
3
|
3………
|
||
4
|
4………
|
||
5
|
5………
|
||
6
|
6……….
|
||
7
|
7……..
|
||
8
|
8.
|
||
9
|
9………
|
||
10
|
10………
|
||
11
|
11……..
|
||
12
|
12……..
|
||
13
|
13…….
|
||
14
|
14……..
|
||
15
|
15…….
|
||
16
|
16……..
|
||
17
|
17……..
|
||
18
|
18………
|
||
19
|
19…….
|
||
20
|
20…….
|
||
21
|
21…….
|
||
22
|
22……..
|
||
23
|
23……..
|
||
24
|
24……..
|
||
25
|
25…….
|
||
26
|
26……..
|
||
27
|
27……..
|
||
28
|
28………
|
||
29
|
29…….
|
||
30
|
30…….
|
||
31
|
31…….
|
||
32
|
32……..
|
||
33
|
33……..
|
Ketua Sekretaris
(…………………………………….) (…………………………………….)
DAFTAR RIWAYAT PENGURUS/PENGAWAS
Nama : .............................................................................................
Tempat , Tanggal Lahir : .............................................................................................
Alamat : .............................................................................................
.............................................................................................
Pendidikan tertinggi : .............................................................................................
Jabatan : .............................................................................................
Pengalaman
1.
|
Yang
menyatakan
……………………..
KOPERASI
………………………………………..
Alamat ……………………………………………………..
RENCANA KERJA
TAHUN ………………………………….
I.
BIDANG ORGANISASI
II.
BIDANG USAHA
III.
BIDANG ADMINISTRASI
IV.
BIDANG PERMODALAN KEUANGAN
V.
KESEJAHTERAAN ANGGOTA/LAIN LAIN
Pengurus,
KOPERASI ………………………………..
Alamat : ……………………………………………............................
Nomor :
Lampiran :
Perihal : Permohonan Izin Usaha Simpan Pinjam.
Kepada Yth:
Kepala Dinas Koperasi dan Usaha Mikro Kecil Menengah
Kabupaten Kulon Progo
Di
Pengasih
Dengan hormat,
Bersama ini kami mengajukan Permohonan
izin simpan pinjam sebagaimana dimaksud dalam Peraturan Menteri Negara Koperasi
dan UKM RI No. 19/Per/M.KUMKM/XI/2008 Tentang Pedoman Pelaksanaan Kegiatan
Usaha Simpan Pinjam oleh Koperasi.
Permohonan izin baru/Pendaftaran ulang
I.
IDENTITAS KUASA PENDIRI/KETUA
PENGURUS
N a m a :------------------------------------
Alamat/tempat tgl lahir :-------------------------------------
Nomor Telp.
:-------------------------------------
Nomor KTP
:-------------------------------------
Kewarganegaraan : ------------------------------------
II.
IDENTITAS KOPERASI
N a m a
: -------------------------------------
Alamat Koperasi :
-------------------------------------
No. Telp.
: --------------------------------------
Propinsi : D I Yogyakarta
Kabupaten : Kulon Progo
Kecamatan :
--------------------------------------
Kalurahan/Desa :
--------------------------------------
Kode Pos :
--------------------------------------
III.
MODAL
Modal Sendiri
: Rp. --------------------------------
Demikian Permohonan Izin Usaha Simpan Pinjam ini, kami buat dan isi
dengan sebenarnya dan apabila dikemudian hari ternyata data atau informasi dan
keterangan tersebut tidak benar atau palsu, kami menyatakan bersedia untuk
dicabut Izin Usaha Simpan Pinjam yang telah diterbitkan dan dituntut sesuai
dengan peraturan perundangan-undangan yang berlaku.
……………………..
Kuasa
Pendiri/Pengurus
Meterai 6000
………………………….
Tidak ada komentar:
Posting Komentar